A obesidade mórbida se encontra listada como doença crônica pela Organização Mundial da Saúde (OMS), sendo assim, e nos termos previstos no artigo 10 da Lei 9.656/98, se torna obrigatória a cobertura da cirurgia bariátrica (gastroplastia e popularmente conhecida como redução de estômago) por parte dos planos de saúde.
Ocorre que, entre a rápida perda de peso e estabilização (que ocorre geralmente de 12 a 18 meses contados da cirurgia bariátrica), pode ocorrer a existência do excesso de pele e gorduras, o que vem a prejudicar a vida do paciente e, portanto, deve ser corrigido por cirurgia plástica reparadora.
Podemos citar inúmeros procedimentos necessários pós cirurgia bariátrica, entre eles: abdominoplastia, mamoplastia, retirada de pele do abdômen, e todas as que sirvam para a retirada de pele em excesso de braços, coxas, entre outras.
Ao ingressar com pedido de cirurgias reparadoras junto ao plano de saúde, é comum o paciente ter o seu requerimento negado, sob alegação de que referidos procedimentos têm cunho estético, portanto, inexistentes no rol da ANS.
No entanto, a ausência de previsão do tratamento no rol da ANS não é taxativa e assim, não deve ser óbice para a autorização da cirurgia reparadora, bastando a indicação médica para realização de referidos procedimentos.
Tal direito encontra respaldo na Constituição Federal, em seu artigo 1º, III, princípio da dignidade humana e artigo 5º, direito à vida e no Código de Defesa do Consumidor, uma vez que é indiscutível a relação de consumo existente entre segurado e plano de saúde.
No Estado de São Paulo, o Tribunal de Justiça editou a Súmula 97 que diz que
“não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica”, e a Súmula 102 “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”,
entendimento compartilhado pelos Tribunais de Justiça dos demais Estados.
O Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento de que havendo indicação médica, não pode o plano de saúde negar cobertura às tais cirurgias, vejamos:
“Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia”
(AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015).
E não é só. A recusa indevida gera dever de reparação pelos danos morais sofridos, conforme entendimento esposado pela 4ª. Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do recurso AgRg no ARESsp 718.634:
“Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta corte é assente quanto a caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”.
Assim, vemos que os Tribunais têm garantido a escolha dos médicos e pacientes para o tratamento completo das enfermidades cobertas, de forma que, havendo indicação médica, não pode o plano de saúde ou mesmo o Poder Público por meio do SUS negar a realização das cirurgias reparadoras complementares à bariátrica.
Se você passou por cirurgia bariátrica e lhe foram negadas as cirurgias reparadoras, consulte um advogado e busque seu direito, se conhece alguém que precisa passar por estas cirurgias, encaminhe este artigo.
